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DETERMINANTES DE LA FUNCION CARDIACA


ENFERMERIA EN ALTO RIESGO

          I.            DETERMINANTES DE LA FUNCION CARDIACA

Se denomina gasto cardíaco o débito cardíaco al volumen de sangre expulsado por un ventrículo en un minuto. El retorno venoso indica el volumen de sangre que regresa de las venas hacia el corazón en un minuto. El gasto cardiaco constituye la resultante final de todos los mecanismos que normalmente se ponen en juego para determinar la función ventricular (frecuencia cardiaca, contractilidad, sinergia de contracción, precarga y postcarga).

El gasto cardíaco normal del varón joven y sano es en promedio 5 litros por minuto:

En esta sección vamos a analizar de una manera un poco mas detellada los principales determinantes de la función cardíaca, es decir: Precarga, Postcarga, Inotropismo, distensibilidad y frecuencia cardíaca. Todos estos factores serán estudiados de forma aislada en el transcurso del laboratorio.

1. Precarga

Es la tensión en la pared al final de la diástole. Teniendo en cuenta que esta tensión no se puede medir sino en preparaciones aisladas, se utiliza como medida práctica el volumen de fin de diástole (VFD).

La distensión de la fibra muscular dependiente del volumen de fin de diástole, afecta la función ventricular por medio del mecanismo de Frank-Starling.

EH starling definía este mecanismo como "La energía mecánica liberada con el pasaje del estado en reposo al estado contraído está en función de la longitud de la fibra muscular, es decir, del área de superficies quimicamente activas".

Esto significa que entre mayor sea la elongación de la fibra miocárdica al final de la diástole, mayor va a ser la fuerza de contracción.

Hoy sabemos que esta ley se cumple debido al aumento en el calcio intracelular asociado a la distensión de la fibra muscular, lo que permite una contracción más vigorosa.

En la curva anterior puede observar una aumento de la presión y el volumen eyectado por un aumento de la precarga (Latido A).

2. Postcarga

Este determinante incluye a todas las fuerzas que el se oponen a la eyección ventricular. En la práctica se utiliza la presión aórtica como principal determinante de la postcarga. El ventrículo tiene mayor dificultad para contraerse si tiene que vencer una alta presión aórtica y viceversa. Según esto entre mas alta sea la pregarga, peor va a ser la calidad de la contracción

La postcarga esta relacionada con la finalización de la sístole, puesto que la eyección finaliza cuando la presión generada por el ventrículo se iguala a la aórtica. Si la postcarga es elevada se aumentará el volumen de fin de sistole y la fracción de eyección será menor.

El volumen de fin de sístole mayor va a redundar en un volumen de diástole mayor en el siguiente latido, de tal forma que un corazón normal puede compensar aumentado la fuerza de contracción en el siguiente latido, sin embargo en un corazón enfermo, fisiológicamente no se puede compensar esta eventualidad.

En la curva anterior puede observar una aumento de la postcarga (Larido B) y una disminución en la cantidad de volumen eyectado.

3. Inotropismo

Es la capacidad del músculo para contraerse en contra de una carga, después de su activación eléctrica. De una manera mas precisa podemos afirma que el inotropismo se puede medir como la relación presión / volumen sistólica. Esto significa que entre mayor presión pueda generar el corazón a un volumen determinado, mayor será su inotropismo.

En la actualidad no existe un método preciso de medición clínica para este parámetro: sin embargo puede ser inferido con la medición de la fracción de eyección por ecocardiografica o cateterismo. En la curva de presión / volumen, el inotropismo corresponde a la pendiente de la curva.

EL inotropismo es dependiente de la integridad de la fibra miocárdica y del calcio disponible para la contracción. Es decir, entre más calcio disponible mejor la calidad de la contracción y viceversa.

En la curva anterior puede observar una aumento del intropismo que se manifiesta por una desviación de la pendiente hacia a la izquierda y por un aumento en el volumen eyectado (Latido C).

4. Frecuencia Cardíaca

El gasto cardíaco está dado por la relación entre frecuencia cardíaca y volumen latido (GC = VL x FC). Con aumentos progresivos de la frecuencia cardíaca se ha observado un aumento escalonado del inotropismo; por un fenómeno denominado escalera de Bowditch. Este fenómeno se explica por el aumento en la disponibilidad de calcio a frecuencias mayores (no se alcanza a recolectar y queda disponible).

En el corazón intacto se ha observado experimentalmente que sin otros estímulos, el aumento de la frecuencia cardíaca en un rango entre 50 y 180 latidos / minuto, no modifica el gasto puesto que el volumen latido disminuye proporcionalmente. Cuando la frecuencia aumenta por encima de estos valores el gasto si disminuye como consecuencia d el escaso tiempo de diástole, que impide llenado adecuado.

Por otra parte a frecuencias menores de 50 lat / min el gasto también cae, ya que la precarga no puede seguir aumentando por la rigidez del pericardio que limita el volumen máximo que el corazón puede recibir.

5. Distensibilidad

La distensibilidad es un término que describe la relación en el volumen y la presión de una estructura; en el corazón el termino se aplica a esta relación en las cámaras. Esta relación se podría expresar como dV/dP, es decir cambio de volumen por unidad de presión.

Entre mayor sea la distensibilidad de una estructura, mayor será su capacidad de recibir volúmenes sin modificar mayormente su presión. En el caso del corazón, la distensibilidad está determinada por el tejido conectivo intracardiaco y el pericardio. Esta propiedad permite amplios cambios de volumen con cambios mínimos de presión en un rango determinado.

La distensibilidad tiene una estrecha relación con la precarga, ya que si está aumentada (gran aumento de presión por unidad de volumen) la precarga disminuye y viceversa lo cual como ya fue comentado, tiene implicaciones en la función miocárdica. 


         II.            RESISTENCIAS VASCULARES                           

Resistencia vascular se define como la resistencia ofrecida por los vasos para el flujo de sangre, que debe ser superada por la sangre, así como para asegurar el funcionamiento eficaz del sistema circulatorio. Cualquier tipo de problemas en el sistema circulatorio y las enfermedades a menudo conducen a un cambio en la resistencia vascular. Hay dos tipos principales de la resistencia vascular, que son: la resistencia periférica vascular sistémica o total y la resistencia vascular pulmonar. La resistencia vascular está regulado por una serie de factores, como las sustancias derivadas de plaquetas como la serotonina, factor relajante derivado del endotelio y la adenosina para nombrar unos pocos. Un tipo más es la resistencia vascular coronario, que es un tipo complejo, ya que depende de varios factores, incluyendo factores metabólicos, neurológicos y endoteliales. A continuación se presentan los detalles relativos a este concepto.

Factores que influyen en la resistencia vascular

El tipo de disposición vascular, que es el patrón de disposición exacta de la vasculatura del cuerpo

El tipo de sangre presente, la viscosidad y el espesor de la sangre,  si el flujo sanguíneo es laminar o turbulento en la naturaleza, como la resistencia vascular y el flujo sanguíneo están conectados directamente

 El tamaño del recipiente individual, incluyendo su longitud y diámetro

 Otras fuerzas que actúan sobre los vasos sanguíneos (la gravedad, etc.)

 La presencia de las enfermedades vasculares, lo que provoca problemas de circulación sanguínea, como la aterosclerosis, enfermedad vascular periférica,  etc . Ciertas enfermedades  llevan a una vasoconstricción, es decir, la constricción de los vasos sanguíneos, lo que aumenta la resistencia vascular, mientras que algunas enfermedades llevan a la vasodilatación, es decir, la dilatación de los vasos sanguíneos, lo que disminuye la resistencia vascular

La resistencia vascular sistémica

Resistencia vascular sistémica o la resistencia periférica total se define como la resistencia ofrecida al flujo de sangre por toda la vasculatura sistémica, con la excepción de la vasculatura pulmonar. La resistencia periférica aumenta en los casos de aumento de la secreción de adrenalina y noradrenalina, ya que estos causan vasoconstricción. Este es un concepto importante que se estudia a menudo y se utiliza en la fisiología, para averiguar la causa exacta y otros factores que afectan el corazón y que conduce a las enfermedades del corazón. La resistencia vascular sistémica se calcula en ‘dyne.sec / cm5′. Los rangos normales de RVS entre 900-1200dyne.sec/cm5. Para calcular la resistencia vascular, debido a los vasos sanguíneos periféricos, se utiliza la siguiente fórmula:

RVS = 80 x (MAPA – MVP) / CO

Cuando,

SVR – La resistencia vascular sistémica

MAPA – La presión arterial media, es decir, la presión arterial adulto normal en las arteriolas de un individuo

MVP – presión venosa media, es decir, la presión arterial media en las venas de un individuo

CO – El gasto cardíaco, es decir, l volumen de sangre bombeado por un ventrículo en un minuto

 

La resistencia vascular pulmonar

La resistencia vascular pulmonar se define como la resistencia ofrecida por la vasculatura de los pulmones. Normalmente, la resistencia vascular pulmonar es mucho menor que la resistencia vascular sistémica, la PVR lo normal es sólo alrededor de 155-255 dyne.sec / cm5. Sin embargo, este nivel de PVR es un poco la causa de su propia destrucción, al final, como los factores que rigen la PVR son ligeramente diferentes de las que rigen la RVS. En la mayoría de ocasiones, los problemas cardíacos circulatorios, afectan directamente a la PVR. Por ejemplo, con cualquier comunicación cambiada entre los lados izquierdo y derecho del corazón, la sangre se desvía a las zonas de baja resistencia de las zonas de alta resistencia, lo que provoca un aumento en el flujo sanguíneo pulmonar. Esto provoca un aumento de la RVP, por lo tanto, causa  daños en los vasos pulmonares, que incluso puede llegar a ser irreversible. Para el cálculo de la resistencia vascular pulmonar, se utiliza la siguiente fórmula :PVR = 80 x (PMAP – PCP) / CO                                                                                                                                            Cuando, PVR – la resistencia vascular periférica

PMAP – presión arterial pulmonar media, es decir, la presión en las arteriolas pulmonares que puede medirse con la ayuda de una ecocardiografía

PCWP – presión capilar pulmonar, que es la presión medida en una arteria pulmonar distal a una oclusión de la arteria, se mide mediante un catéter en la arteria pulmonar

CO – El gasto cardíaco

La resistencia vascular es un concepto importante, que constituye la base del estudio y diagnóstico de diversas enfermedades cardiovasculares. Si bien este concepto puede parecer un poco complicado al principio, con el tiempo y la práctica, será fácil de aplicar y utilizar estas fórmulas para determinar la resistencia vascular. 


III- CENTROS CARDIOVASCULARES DEL TALLO ENCEFALICO.

 

Hasta el siglo pasado y las primeras dos décadas de este siglo se pensaba que todo el sistema nervioso central estaba  comprometido  en  el  control  del  comportamiento  emocional.  En  el  año  1930  algunos  investigadores europeos,  comenzaron a aplicar corriente eléctrica en diferentes  áreas  de la corteza cerebral  de aves. A partir de estas investigaciones surgió el concepto de que dentro del sistema nervioso central hay centros reguladores del comportamiento emocional.  De tal manera que  la primera estructura que aparece  relacionada se refiere  al tronco  encefálico, el cual  representa  un  efector  de  las  manifestaciones  emocionales  por  el  hecho  de  que  el estímulo de núcleos de nervios craneanos permite la exteriorización de las emociones. Por  ejemplo,  la  expresión  facial  es  controlada  por el  VII  par,  y  ésta  es  una  clara  manifestación  del  estado  de ánimo de la persona. Lo mismo el llanto, que es tíico de las situaciones de angustia, se manifiesta por estímulo del núcleo lagrimal o lacrimomuconasal que está en el tronco encefálico. De la misma manera el aumento de la frecuencia cardíaca, la pilo erección, la sudoración, la variación del diámetro de la apertura pupilar, que son tan característicos  de  los  fenómenos  de  stress,  se  manifiestan  por  estímulo  de  núcleos  ubicados  en  el  tronco encefálico.  La segunda área que participa en el comportamiento emocional se relaciona con el hipotálamo, a través de sus núcleos, el hipotálamo anterior y el hipotálamo posterior coordina e integra las manifestaciones emocionales. Es así  como  Hesse,  que  trabajó  con  gallinas,  logró  obtener  respuestas  agresivas  en  ellas  luego  de  estimular determinadas áreas del hipotálamo con corriente eléctrica. Sin embargo, al estimular otras áreas del hipotálamo las gallinas cambiaban de actitud, pasando a un estado más pasivo. Así se pudo relacionar al hipotálamo como una estructura que integra y coordina las manifestaciones emocionales.  El  otro  elemento  involucrado  es el  tálamo. Los  grupos  dorsales  del  tálamo  tienen  conexiones  con  el  córtex cerebral de tal manera que a través de estas conexiones, fundamentalmente el núcleo dorso medial y del núcleo anterior, es que el tálamo participa en el circuito de las emociones.  Hay un área del sistema nervioso central muy importante que corresponde al área pre frontal, que es un área de  isocostes  que  participa  en  el  control  de  la  reactividad  emocional.  Se  ha  visto  en  personas  que  sufren  una lesión en esta área tienen bruscos cambios de estado de ánimo, pasan de un estado de euforia a un estado de furia.  Alrededor de los años 40 se practicó la psicocirugía, donde los cirujanos separaban el área pre frontal del resto del cerebro penetrando al encéfalo a través del techo de la órbita. Esta cirugía dejó de practicarse luego del  advenimiento  de  las  drogas.  Tanto  la  lobotomía como  cingulotomía  consistían  en  cortar  los  fascículos  que unen  entre    las  estructuras  del  sistema  límbico, con  lo  cual  se  inhibe  la  producción  de  comportamientos complejos de tipo emocional. La persona queda con un " taponamiento psíquico".  El  lóbulo  temporal  también  cumple  un  papel  importante  en  la  reactividad  emocional.  Se  ha  comprobado  que tumores  en  el  lobo  temporal  produce  alteraciones  en la  conducta  emocional  del  individuo  (se  ponen  más reactivos y agresivos).   

     IV.            PROPUESTA DE EFERMERÍA EN PACIENTE CRÍTRICO                   

             La enfermera debe poseer un conocimiento y experiencia marcada para el manejo de los pacientes críticos, además deben permanecer en constante capacitación para utilizar equipos diagnósticos y terapéuticos. La formación de la enfermera en cuidado intensivo deberá estar sujeta a algún tipo de acreditación.

Generalidades

• El paciente crítico se caracteriza por presentar problemas de salud reales o potenciales que ponen en peligro su vida y requiere cuidados integrales, observación y tratamiento.

Pacientes que se encuentran en situación de compromiso vital y los cuidados que necesitan son muy especializados, requiere enfermeros con conocimientos científicos, habilidades y destrezas para brindar cuidados con criterios de prioridad y coordinación, además de controlar el entorno el aparataje y equipamiento de la unidad.

• Actividades comunes a realizar en todos los turnos

*Se participará en el parte oral, conociendo la evolución delos pacientes asignados durante las últimas 24 horas, resaltando el último turno.

• Aplicar tratamiento médico y cuidados de enfermería según lo planificado.

• Comprobar las pautas de medicación, cuidados generales, alarmas del monitor y parámetros y alarmas del respirado .

 • Se actuará en cualquier situación de urgencia en la unidad.

 • Cumplimentar la gráfica horaria, plan de cuidados y evolutivo.

 • Atender a demandas tanto del paciente como de la familia.

 • Control de tolerancia, apetito y tipo de dieta.

 • Movilización (cambios posturales)

.• Ofrecer enjuagues orales después de cada comida o realizar nosotros higiene oral.                         


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