ENFERMERIA
EN ALTO RIESGO
I.
DETERMINANTES DE LA FUNCION CARDIACA
Se denomina gasto cardíaco
o débito cardíaco al volumen de sangre expulsado por un ventrículo en un
minuto. El retorno venoso indica el volumen de sangre que regresa de las
venas hacia el corazón en un minuto. El gasto cardiaco constituye la resultante
final de todos los mecanismos que normalmente se ponen en juego para determinar
la función ventricular (frecuencia cardiaca, contractilidad, sinergia de
contracción, precarga y postcarga).
El gasto cardíaco normal del
varón joven y sano es en promedio 5 litros por minuto:
En esta sección
vamos a analizar de una manera un poco mas detellada los principales
determinantes de la función cardíaca, es decir: Precarga, Postcarga,
Inotropismo, distensibilidad y frecuencia cardíaca. Todos estos factores serán
estudiados de forma aislada en el transcurso del laboratorio.
1. Precarga
Es la tensión en
la pared al final de la diástole. Teniendo en cuenta que esta tensión no se
puede medir sino en preparaciones aisladas, se utiliza como medida práctica el
volumen de fin de diástole (VFD).
La distensión de
la fibra muscular dependiente del volumen de fin de diástole, afecta la función
ventricular por medio del mecanismo de Frank-Starling.
EH starling
definía este mecanismo como "La energía mecánica liberada con el pasaje
del estado en reposo al estado contraído está en función de la longitud de la
fibra muscular, es decir, del área de superficies quimicamente activas".
Esto significa
que entre mayor sea la elongación de la fibra miocárdica al final de la
diástole, mayor va a ser la fuerza de contracción.
Hoy sabemos que
esta ley se cumple debido al aumento en el calcio intracelular asociado a la
distensión de la fibra muscular, lo que permite una contracción más vigorosa.
En la curva
anterior puede observar una aumento de la presión y el volumen eyectado por un
aumento de la precarga (Latido A).
2. Postcarga
Este
determinante incluye a todas las fuerzas que el se oponen a la eyección
ventricular. En la práctica se utiliza la presión aórtica como principal
determinante de la postcarga. El ventrículo tiene mayor dificultad para
contraerse si tiene que vencer una alta presión aórtica y viceversa. Según esto
entre mas alta sea la pregarga, peor va a ser la calidad de la contracción
La postcarga
esta relacionada con la finalización de la sístole, puesto que la eyección
finaliza cuando la presión generada por el ventrículo se iguala a la aórtica.
Si la postcarga es elevada se aumentará el volumen de fin de sistole y la
fracción de eyección será menor.
El volumen de
fin de sístole mayor va a redundar en un volumen de diástole mayor en el
siguiente latido, de tal forma que un corazón normal puede compensar aumentado
la fuerza de contracción en el siguiente latido, sin embargo en un corazón
enfermo, fisiológicamente no se puede compensar esta eventualidad.
En la curva
anterior puede observar una aumento de la postcarga (Larido B) y una
disminución en la cantidad de volumen eyectado.
3. Inotropismo
Es la capacidad
del músculo para contraerse en contra de una carga, después de su activación
eléctrica. De una manera mas precisa podemos afirma que el inotropismo se puede
medir como la relación presión / volumen sistólica. Esto significa que entre
mayor presión pueda generar el corazón a un volumen determinado, mayor será su
inotropismo.
En la actualidad
no existe un método preciso de medición clínica para este parámetro: sin
embargo puede ser inferido con la medición de la fracción de eyección por
ecocardiografica o cateterismo. En la curva de presión / volumen, el
inotropismo corresponde a la pendiente de la curva.
EL inotropismo
es dependiente de la integridad de la fibra miocárdica y del calcio disponible
para la contracción. Es decir, entre más calcio disponible mejor la calidad de
la contracción y viceversa.
En la curva
anterior puede observar una aumento del intropismo que se manifiesta por una
desviación de la pendiente hacia a la izquierda y por un aumento en el volumen
eyectado (Latido C).
4. Frecuencia Cardíaca
El gasto
cardíaco está dado por la relación entre frecuencia cardíaca y volumen latido
(GC = VL x FC). Con aumentos progresivos de la frecuencia cardíaca se ha
observado un aumento escalonado del inotropismo; por un fenómeno denominado
escalera de Bowditch. Este fenómeno se explica por el aumento en la
disponibilidad de calcio a frecuencias mayores (no se alcanza a recolectar y
queda disponible).
En el corazón
intacto se ha observado experimentalmente que sin otros estímulos, el aumento
de la frecuencia cardíaca en un rango entre 50 y 180 latidos / minuto, no
modifica el gasto puesto que el volumen latido disminuye proporcionalmente.
Cuando la frecuencia aumenta por encima de estos valores el gasto si disminuye
como consecuencia d el escaso tiempo de diástole, que impide llenado adecuado.
Por otra parte a
frecuencias menores de 50 lat / min el gasto también cae, ya que la precarga no
puede seguir aumentando por la rigidez del pericardio que limita el volumen
máximo que el corazón puede recibir.
5. Distensibilidad
La
distensibilidad es un término que describe la relación en el volumen y la
presión de una estructura; en el corazón el termino se aplica a esta relación
en las cámaras. Esta relación se podría expresar como dV/dP, es decir cambio de
volumen por unidad de presión.
Entre mayor sea
la distensibilidad de una estructura, mayor será su capacidad de recibir
volúmenes sin modificar mayormente su presión. En el caso del corazón, la
distensibilidad está determinada por el tejido conectivo intracardiaco y el
pericardio. Esta propiedad permite amplios cambios de volumen con cambios
mínimos de presión en un rango determinado.
La
distensibilidad tiene una estrecha relación con la precarga, ya que si está
aumentada (gran aumento de presión por unidad de volumen) la precarga disminuye
y viceversa lo cual como ya fue comentado, tiene implicaciones en la función
miocárdica.
Resistencia
vascular se define como la resistencia ofrecida por los vasos para el flujo de
sangre, que debe ser superada por la sangre, así como para asegurar el
funcionamiento eficaz del sistema circulatorio. Cualquier tipo de problemas en
el sistema circulatorio y las enfermedades a menudo conducen a un cambio en la
resistencia vascular. Hay dos tipos principales de la resistencia vascular, que
son: la resistencia periférica vascular sistémica o total y la resistencia
vascular pulmonar. La resistencia vascular está regulado por una serie de
factores, como las sustancias derivadas de plaquetas como la serotonina, factor
relajante derivado del endotelio y la adenosina para nombrar unos pocos. Un
tipo más es la resistencia vascular coronario, que es un tipo complejo, ya que
depende de varios factores, incluyendo factores metabólicos, neurológicos y
endoteliales. A continuación se presentan los detalles relativos a este
concepto.
Factores que influyen en la resistencia vascular
El tipo de
disposición vascular, que es el patrón de disposición exacta de la vasculatura
del cuerpo
El tipo de
sangre presente, la viscosidad y el espesor de la sangre, si el flujo sanguíneo es laminar o turbulento
en la naturaleza, como la resistencia vascular y el flujo sanguíneo están
conectados directamente
El tamaño del recipiente individual,
incluyendo su longitud y diámetro
Otras fuerzas que actúan sobre los vasos
sanguíneos (la gravedad, etc.)
La presencia de las enfermedades vasculares,
lo que provoca problemas de circulación sanguínea, como la aterosclerosis,
enfermedad vascular periférica, etc .
Ciertas enfermedades llevan a una
vasoconstricción, es decir, la constricción de los vasos sanguíneos, lo que
aumenta la resistencia vascular, mientras que algunas enfermedades llevan a la
vasodilatación, es decir, la dilatación de los vasos sanguíneos, lo que
disminuye la resistencia vascular
La resistencia vascular sistémica
Resistencia
vascular sistémica o la resistencia periférica total se define como la
resistencia ofrecida al flujo de sangre por toda la vasculatura sistémica, con
la excepción de la vasculatura pulmonar. La resistencia periférica aumenta en
los casos de aumento de la secreción de adrenalina y noradrenalina, ya que
estos causan vasoconstricción. Este es un concepto importante que se estudia a
menudo y se utiliza en la fisiología, para averiguar la causa exacta y otros
factores que afectan el corazón y que conduce a las enfermedades del corazón.
La resistencia vascular sistémica se calcula en ‘dyne.sec / cm5′. Los rangos
normales de RVS entre 900-1200dyne.sec/cm5. Para calcular la resistencia
vascular, debido a los vasos sanguíneos periféricos, se utiliza la siguiente fórmula:
RVS = 80 x (MAPA
– MVP) / CO
Cuando,
SVR – La
resistencia vascular sistémica
MAPA – La
presión arterial media, es decir, la presión arterial adulto normal en las
arteriolas de un individuo
MVP – presión
venosa media, es decir, la presión arterial media en las venas de un individuo
CO – El gasto
cardíaco, es decir, l volumen de sangre bombeado por un ventrículo en un minuto
La resistencia vascular pulmonar
La resistencia
vascular pulmonar se define como la resistencia ofrecida por la vasculatura de
los pulmones. Normalmente, la resistencia vascular pulmonar es mucho menor que
la resistencia vascular sistémica, la PVR lo normal es sólo alrededor de
155-255 dyne.sec / cm5. Sin embargo, este nivel de PVR es un poco la causa de
su propia destrucción, al final, como los factores que rigen la PVR son
ligeramente diferentes de las que rigen la RVS. En la mayoría de ocasiones, los
problemas cardíacos circulatorios, afectan directamente a la PVR. Por ejemplo,
con cualquier comunicación cambiada entre los lados izquierdo y derecho del
corazón, la sangre se desvía a las zonas de baja resistencia de las zonas de
alta resistencia, lo que provoca un aumento en el flujo sanguíneo pulmonar.
Esto provoca un aumento de la RVP, por lo tanto, causa daños en los vasos pulmonares, que incluso
puede llegar a ser irreversible. Para el cálculo de la resistencia vascular
pulmonar, se utiliza la siguiente fórmula :PVR = 80 x (PMAP – PCP) / CO Cuando, PVR – la resistencia vascular
periférica
PMAP – presión
arterial pulmonar media, es decir, la presión en las arteriolas pulmonares que
puede medirse con la ayuda de una ecocardiografía
PCWP – presión
capilar pulmonar, que es la presión medida en una arteria pulmonar distal a una
oclusión de la arteria, se mide mediante un catéter en la arteria pulmonar
CO – El gasto cardíaco
La resistencia
vascular es un concepto importante, que constituye la base del estudio y
diagnóstico de diversas enfermedades cardiovasculares. Si bien este concepto
puede parecer un poco complicado al principio, con el tiempo y la práctica,
será fácil de aplicar y utilizar estas fórmulas para determinar la resistencia
vascular.
III- CENTROS CARDIOVASCULARES DEL TALLO ENCEFALICO.
Hasta el siglo
pasado y las primeras dos décadas de este siglo se pensaba que todo el sistema
nervioso central estaba
comprometido en el
control del comportamiento emocional.
En el año 1930
algunos investigadores europeos, comenzaron a aplicar corriente eléctrica en
diferentes áreas de la corteza cerebral de aves. A partir de estas investigaciones
surgió el concepto de que dentro del sistema nervioso central hay centros
reguladores del comportamiento emocional.
De tal manera que la primera
estructura que aparece relacionada se
refiere al tronco encefálico, el cual representa
un efector de
las manifestaciones emocionales
por el hecho
de que el estímulo de núcleos de nervios craneanos
permite la exteriorización de las emociones. Por ejemplo,
la expresión facial
es controlada por el
VII par, y
ésta es una
clara manifestación del estado de ánimo de la persona. Lo mismo el llanto,
que es tíico de las situaciones de angustia, se manifiesta por estímulo del
núcleo lagrimal o lacrimomuconasal que está en el tronco encefálico. De la
misma manera el aumento de la frecuencia cardíaca, la pilo erección, la
sudoración, la variación del diámetro de la apertura pupilar, que son tan
característicos de los
fenómenos de stress,
se manifiestan por
estímulo de núcleos
ubicados en el
tronco encefálico. La segunda
área que participa en el comportamiento emocional se relaciona con el
hipotálamo, a través de sus núcleos, el hipotálamo anterior y el hipotálamo
posterior coordina e integra las manifestaciones emocionales. Es así como Hesse, que
trabajó con gallinas,
logró obtener respuestas
agresivas en ellas
luego de estimular determinadas áreas del hipotálamo
con corriente eléctrica. Sin embargo, al estimular otras áreas del hipotálamo
las gallinas cambiaban de actitud, pasando a un estado más pasivo. Así se pudo
relacionar al hipotálamo como una estructura que integra y coordina las
manifestaciones emocionales. El otro
elemento involucrado es el
tálamo. Los grupos dorsales
del tálamo tienen
conexiones con el córtex
cerebral de tal manera que a través de estas conexiones, fundamentalmente el
núcleo dorso medial y del núcleo anterior, es que el tálamo participa en el
circuito de las emociones. Hay un área
del sistema nervioso central muy importante que corresponde al área pre frontal,
que es un área de isocostes que
participa en el
control de la
reactividad emocional. Se
ha visto en
personas que sufren
una lesión en esta área tienen bruscos cambios de estado de ánimo, pasan
de un estado de euforia a un estado de furia.
Alrededor de los años 40 se practicó la psicocirugía, donde los
cirujanos separaban el área pre frontal del resto del cerebro penetrando al
encéfalo a través del techo de la órbita. Esta cirugía dejó de practicarse
luego del advenimiento de
las drogas. Tanto
la lobotomía como cingulotomía
consistían en cortar
los fascículos que unen
entre sí las
estructuras del sistema
límbico, con lo cual
se inhibe la
producción de comportamientos complejos de tipo emocional.
La persona queda con un " taponamiento psíquico". El
lóbulo temporal también
cumple un papel
importante en la
reactividad emocional. Se
ha comprobado que tumores
en el lobo
temporal produce alteraciones
en la conducta
emocional del individuo
(se ponen más reactivos y agresivos).
IV.
PROPUESTA DE EFERMERÍA EN PACIENTE CRÍTRICO
La enfermera debe poseer un
conocimiento y experiencia marcada para el manejo de los pacientes críticos,
además deben permanecer en constante capacitación para utilizar equipos
diagnósticos y terapéuticos. La formación de la enfermera en cuidado intensivo
deberá estar sujeta a algún tipo de acreditación.
Generalidades
• El paciente crítico se caracteriza por
presentar problemas de salud reales o potenciales que ponen en peligro su vida
y requiere cuidados integrales, observación y tratamiento.
Pacientes que se encuentran en situación
de compromiso vital y los cuidados que necesitan son muy especializados,
requiere enfermeros con conocimientos científicos, habilidades y destrezas para
brindar cuidados con criterios de prioridad y coordinación, además de controlar
el entorno el aparataje y equipamiento de la unidad.
• Actividades comunes a realizar en todos
los turnos
*Se participará en el parte oral,
conociendo la evolución delos pacientes asignados durante las últimas 24 horas,
resaltando el último turno.
• Aplicar tratamiento médico y cuidados de
enfermería según lo planificado.
• Comprobar las pautas de medicación,
cuidados generales, alarmas del monitor y parámetros y alarmas del respirado .
•
Se actuará en cualquier situación de urgencia en la unidad.
•
Cumplimentar la gráfica horaria, plan de cuidados y evolutivo.
•
Atender a demandas tanto del paciente como de la familia.
•
Control de tolerancia, apetito y tipo de dieta.
•
Movilización (cambios posturales)
.• Ofrecer enjuagues orales después de
cada comida o realizar nosotros higiene oral.