ANTIPARKINSONIANOS. ANTIESPASTICOS.
ANTIEPILEPTICO (ANTICONVULSIVANTE).
· ANTIPARKINSONIANOS
Ningún tratamiento actual es capaz de detener la progresiva degradación neuronal en los ganglios basales, característica de la enfermedad de Parkinson.
El tratamiento farmacológico consigue únicamente aliviar la sintomatología y permitir una mejora importante de la calidad de vida del paciente.
La terapia básica de la enfermedad desde hace años es la levodopa más inhibidor de dopa-descarboxilasa (carbidopa, benserazida). El efecto es altamente beneficioso durante los primeros cinco a siete años, pero a partir de ese momento comienzan a manifestarse problemas como las fluctuaciones en la respuesta motriz y exacerbación de los efectos secundarios de la levodopa, como discinesia
- Levodopa:
La mayoría de los pacientes tolera el medicamento al inicio, tiene pocos efectos adversos importantes y produce una mejoría notable, en especial de la hipocinesia y el temblor después de varias dosis o antes de ello (hay excepciones). Sin embargo, los efectos secundarios y las limitaciones de la L-dopa se tornan considerables a medida que continúa la farmacoterapia y progresa la enfermedad.
La dosis inicial recomendada de levodopa es de 100 a 125 mg, asociados a 12,5 mg de carbidopa o bien 25 mg de benserazida. La adminstración de levodopa se realiza siempre combinando la levodopa con un inhibidor de la dopadescarboxilasa (benserazida o carbidopa) en la proporción de 1:4 o 1:10. Debe tomarse una vez al día por vía oral, aumentando la dosis cada cinco días hasta que se obtiene una respuesta aceptable. La dosis máxima de levodopa al día es de 400 mg, fraccionada en dos o tres tomas y se recomienda tomarla 30 minutos antes de las comidas.
Contraindicaciones. Reacciones adversas:
El problema en este tipo de tratamiento es que su uso prolongado se asocia a una pérdida de eficacia y con complicaciones motoras. Muchos pacientes obtienen una mejora manifiesta y sostenida durante 2 a 5 años, pero después la levodopa empieza a perder efectividad en un 50% de los casos. Después de este tiempo la mayoría de los pacientes evoluciona hacia una fase descompensada de la enfermedad, caracterizada por la aparición de dos complicaciones principalmente: fluctuaciones motoras y discinesias (movimientos anormales involuntarios: tics, temblores, contracciones...).
- Inhibidor de dopa-descarboxilasa:
La Carbidopa (Lodosyn) es un medicamento que se administra a las personas con enfermedad de Parkinson con el fin de inhibir el metabolismo periférico de levodopa.
Se usa conjuntamente con L-DOPA (siendo "levodopa" el nombre comercial, un precursor de la dopamina que se transforma en dopamina en el organismo), lo que incrementa la vida media de levodopa en el plasma, de 50 minutos a una hora y media. La CarbiDOPA no puede atravesar la barrera cerebral de la sangre, por lo que únicamente inhibe la DDC periférica. Como consecuencia, inhibe sólo periféricamente la conversión de L-DOPA en dopamina. Esto reduce los efectos colaterales causados por dopamina en la periferia y, así mismo, incrementa la concentración de L-DOPA y dopamina en el cerebro.
Contraindicaciones. Reacciones adversas:
Este medicamento está contraindicado en estos casos:
- Glaucoma de ángulo cerrado.
- Lactancia.
- Historia de melanoma.
- Se debe utilizar con precaución durante el embarazo y en pacientes con historia de infarto de miocardio complicado por arritmias,
- úlcera péptica activa, enfermedad cardiovascular, pulmonar, renal, hepática o endocrina severa, asma bronquial, retención urinaria o psicosis. También es necesario manejarlo con precaución en pacientes que reciben antihipertensivos.
Entre los efectos adversos podemos hablar de:
- Anorexia, náuseas, vómitos, malestar abdominal, hipotensión postural, movimientos musculares distónicos o coreiformes (disquinesias), confusión, cambios en la memoria, depresión y alucinaciones ocurren frecuentemente, y son generalmente reversibles con la reducción de la dosis. Ocasionalmente ocurren anxiedad, insomnio o taquicardia sinusal.
· ANTIESPASTICOS
El tratamiento farmacológico de la espasticidad y de los espasmos musculares es en la actualidad puramente sintomático, dado que es un cuadro que puede ocurrir en varias situaciones y obedecer a diferentes fisiopatologías. En la actualidad sólo existe tratamiento farmacológico para los signos y síntomas positivos, a pesar de que los negativos son tan incapacitantes para el paciente como los primeros.
Los fármacos más eficaces con que se cuenta para el control de la espasticidad incluyen el baclofén, el diazepam y el dantrolene. En nuestro medio también se utiliza con frecuencia el metocarbamol solo (Robaxín®), o combinado con aspirina (Robaxisal®). Los dos primeros y el último actúan en el SNC, en particular a nivel del receptor del GABA, del cual hablamos en el capítulo V; y el tercero ejerce sus acciones directamente sobre el músculo esquelético.
- EL BACLOFÉN
El baclofén se emplea para reducir la frecuencia y severidad de los espasmos extensores y flexores y para disminuir la hipertonía muscular.
Se absorbe rápidamente por vía oral, con una vida media de entre tres y cuatro horas.
Contraindicaciones y Reacciones adversas.
Su administración sistémica se acompaña frecuentemente de efectos adversos, como somnolencia, mareo, debilidad, ataxia y estados confusionales (desorientación en el tiempo y en el espacio). La sobredósis puede producir crisis convulsivas, depresión respiratoria y coma. No se recomienda suspender bruscamente el tratamiento crónico con baclofén.
- EL DIAZEPAM
Como se vio anteriormente, el diazepam, al igual que otras benzodiazepinas, ejerce su acción facilitando la transmisión GABAérgica. A nivel de la médula espinal, estos efectos se manifiestan como una disminución de la actividad eléctrica espontánea o provocada, regulada por interneuronas inhibitorias —en su mayoría GABAérgicas o glicinérgicas— las cuales participan en circuitos de retroalimentación y de inhibición recurrente. Una activación de estas neuronas o los efectos del neurotransmisor liberado se manifiesta como un aumento o potenciación de la inhibición presináptica.
Contraindicaciones y Reacciones adversas.
Las reacciones colaterales del diazepam incluyen sedación, ataxia, lentificación de las funciones psicomotoras, sequedad de la boca, cefalea, molestias gástricas, etc. Después de la administración crónica, el diazepam induce cierto grado de dependencia, con signos de abstinencia que pueden incluir insomnio y una exacerbación del cuadro espástico.
La interacción entre el diazepam y los depresores del SNC (alcohol, barbituratos, narcóticos, antihistamínicos) o fenotiazinas induce una potenciación de los efectos depresores.
El fármaco es eficaz en pacientes con esclerosis múltiple o alteraciones puramente espinales, en particular, las relacionadas con traumatismos.
- DANTROLENE:
A diferencia del baclofén y el diazepam, sus acciones terapéuticas se deben a que actúa directamente sobre el músculo esquelético. El dantrolene tiene un efecto diferencial en los diferentes tipos de fibras musculares: las unidades rápidas (las que se contraen rápidamente por cortos periodos) son debilitadas significativamente más que las fibras lentas (aquellas que tienden a contraerse tónicamente por largos periodos y son más resistentes a la fatiga), sin afectar la transmisión neuromuscular.
El dantrolene es particularmente eficaz en pacientes con espasticidad de origen cerebral o espinal, a excepción de la esclerosis múltiple, en la que la espasticidad parece ser más resistente a este agente.
Este fármaco se absorbe en forma incompleta por vía oral (aproximadamente el 20% de la dosis) y se metaboliza en su mayor parte en el hígado. La vida media plasmática, aunque variable, es de alrededor de nueve horas. No se ha reportado tolerancia después de administración crónica.
Contraindicaciones y efectos adversos.
Entre los efectos adversos, el más serio constituye la hepatotoxicidad (daño al hígado): se ha reportado hepatitis fatal en 0.1 a 0.2% de pacientes tratados con este fármaco por más de 60 días. Por esta razón, es conveniente suspender el tratamiento con dantrolene si después de 45 días no se ha observado mejoría, o ante alteraciones hepáticas, que pueden detectarse mediante pruebas de laboratorio.
El efecto colateral más frecuentemente reportado con el dantrolene es la debilidad, que puede ser más invalidante que la misma espasticidad en algunos pacientes.
El dantrolene se ha utilizado solo o combinado con baclofén. Su asociación con el diazepam puede aumentar los característicos efectos sedantes de este último.
· ANTIEPILÉPTICOS O ANTICONVULSIVANTES.
Aproximadamente 1% de la población mundial tiene epilepsias, el segundo trastorno neurológico después del derrame cerebral. Los anticonvulsivos existentes producen control epiléptico adecuado en aproximadamente 50 a 80% de los pacientes, no obstante los efectos secundarios son frecuentes.
La mayoría de los antiepilépticos usados para convulsiones tónico-clónicas generalizadas o parciales son los barbitúricos, benzodiazepinas, bromuros, carbamatos e hidantoinatos. En algunos países están disponibles drogas nuevas como la lamotrigina, gabapentina y otros.
Los anticonvulsivantes pueden ser divididos en 8 grupos principales:
- Bloqueadores de los canales de sodio de activación repetitiva: Fenitoína, carbamazepina, oxcarbazepina
- Fármacos que potencian las acciones del neurotransmisor GABA: Fenobarbital, benzodiacepinas
- Moduladores del glutamato, otro neurotransmisor: Topiramato, lamotrigina, felbamato
- Bloqueadores de los canales de calcio T: Etosuximida y ácido valproico
- Bloqueadores de los canales de calcio N y L: lamotrigina, topiramato, zonisamida y ácido valproico
- Moduladores de la corriente h: Gabapentina y lamotrigina
- Bloqueadores de sitios de unión específicos: Gabapentina y levetiracetam
- Inhibidores de la anhidrasa carbónica: Topiramato y zonisamida
Entre los medicamentos más utilizados podemos citar dos de ellos:
Clonazepam:
El clonazepam es un fármaco de tipo benzodiacepínico que actúa sobre el sistema nervioso central, con propiedades ansiolíticas, anticonvulsionantes, miorrelajantes, sedantes e hipnóticas.
Contraindicaciones:
Clonazepam no debe utilizarse en pacientes con antecedentes de hipersensibilidad a las benzodiazepinas, con evidencia clínica o bioquímica de enfermedad hepática significativa ni con insuficiencia respiratoria severa. Puede emplearse en pacientes con glaucoma de ángulo abierto sometidos a una terapia adecuada, pero está contraindicado en el glaucoma agudo de ángulo estrecho. La ingesta de pomelo puede afectar al metabolismo del clonazepam.1
Reacciones adversas:
Las más frecuentes son somnolencia, mareos, dificultades en la coordinación psicomotora (ataxia) y en la función motriz, deterioro en las funciones cognitivas.
También puede presentarse nerviosismo, alteraciones del comportamiento, cansancio y debilidad no habituales, pérdida del equilibrio, y amnesia anterógrada (especialmente con dosis altas).
Los pacientes geriátricos y debilitados, niños y pacientes con trastornos hepáticos, son más sensibles a los efectos de las benzodiazepinas sobre el SNC.
El clonazepam, y todos los agentes benzodiazepínicos en general, tienen contraindicación parcial en casos de TDAH, ya que tienden a producir un efecto paradójico en este grupo de pacientes, exacerbando los síntomas de hiperactividad e impulsividad, además del potencial efecto negativo sobre la atención, la memoria de trabajo y las funciones ejecutivas en general. No obstante, tales decisiones farmacoterapéuticas deben evaluarse en cada caso en particular.
Es importante recordar que es recomendable que el clonazepam – así como cualquier otra benzodiazepina– sea consumido solo por periodos cortos de 2 a 4 semanas debido al riesgo de generar tolerancia y dependencia física por el consumo a largo plazo. Los posibles síntomas de abstinencia son: ansiedad, distorsión de los sentidos, disforia y en raros casos psicosis y convulsiones.
Topiramato:
Se usa para tratar la epilepsia tanto en niños como adultos. También está aprobado por la FDA y se prescribe para la prevención de la migraña. Algunos psiquiatras lo usan en el tratamiento del trastorno bipolar, aunque no está aprobado por la FDA con ese propósito.
Reacciones adversas. Contraindicaciones:
Los efectos secundarios más corrientes incluyen cambios en el sentido del gusto y sentimientos de pinchazos en la cabeza y extremidades. Algunos efectos secundarios menos comunes incluyen déficits cognitivos, embotamiento y letargia, cálculos renales, desajuste de las funciones motoras finas; anormalidad visual y pérdida de visión transitoria permanente; pérdida de peso; dolor abdominal; sudoración intensa; desajustes menstruales; faringitis; sinusitis; diplopía; rash; leucopenia; fatiga; vértigos; insomnio; ansiedad; depresión; parestesia; diarrea; náuseas; dispepsia; estreñimiento; humedad bucal y dismenorrea.
La miopía aguda y el cierre del ángulo secundario glaucoma, puede provocar ceguera transitoria (reversible) o permanente en un pequeño subconjunto de pacientes que toman habitualmente topiramato.
Se recomienda utilizar con precaución en pacientes con alto riesgo de desarrollo de osteoporosis en adultos y niños (los huesos afectados se quiebran más fácilmente) y raquitismo (crecimiento anormal y deformado de los huesos). El topiramato podría también ralentizar el crecimiento de los niños.