ENFERMERIA EN GERIATRÍA
MANEJO DE CONFLICTOS Y PROBLEMAS
COMUNES DEL ANCIANO.
- MALTRATO.
- SEXUALIDAD EN EL ENVEJECIMIENTO. DISFUNCIÓN ERECTIL.
- FARMACOGERIATRÍA.
- FRAGILIDAD.
- TRASTORNOS EN LA MARCHA.
- SÍNDROME DE INMOBILIDAD.
- CAÍDA. FRACTURA DE CADERA.
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INTRODUCCIÓN.
Por
medio del presente trabajo de investigación estaremos hablando sobre el manejo
de conflictos y problemas comunes en pacientes ancianos o de edad avanzada.
Es
sabido que existen múltiples problemas que afectan al ser humano a medida que
envejece. Estos problemas hacen cada vez más difícil la vida y convivencia del
paciente de edad avanzada.
Algunos
de los problemas y conflictos que trataremos en este tema son: El maltrato,
problemas de sexualidad, específicamente la disfunsión eréctil. También
hablaremos sobre la Farmacogeriatría, así también sobre los trastornos de la
marcha, el síndrome de inmovilidad y las caídas y consecuente fractura de
cadera.
Esperamos
que el tema a presentar sea del agrado y beneficio de los compañeros.
* MALTRATO
El maltrato de las personas mayores es un acto único o
repetido que causa daño o sufrimiento a una persona de edad, o la falta de
medidas apropiadas para evitarlo, que se produce en una relación basada en la
confianza. Este tipo de violencia constituye una violación de los derechos
humanos e incluye el maltrato físico, sexual, psicológico o emocional; la
violencia por razones económicas o materiales; el abandono; la negligencia; y
el menoscabo grave de dignidad y la falta de respeto.
El maltrato de las personas mayores puede conllevar
lesiones físicas –desde rasguños y moratones menores a fracturas óseas y
lesiones craneales que pueden provocar discapacidades– y secuelas psicológicas
graves, a veces de larga duración, en particular depresión y ansiedad. Incluso
lesiones relativamente menores pueden provocar daños graves y permanentes, o la
muerte.
Ante un caso de sospecha de
maltrato, el personal de salud tiene la obligación de realizar intervenciones generales
iniciales en el momento de la detección.
Se recomiendan los
siguientes principios generales de intervención en caso de maltrato:
-
Respetar la autonomía
del adulto mayor.
-
Proteger a la víctima
en caso de ambiente desfavorable.
-
Evaluar el riesgo de
muerte o de lesión grave para la víctima en caso de continuar la exposición con
el agresor, y si se precisa, realizar una intervención urgente.
-
Cuidar la
comunicación entre los integrantes del equipo.
-
Evaluar si el
maltrato es secundario a una actuación intencionada por parte del agresor.
-
Evitar posiciones
anticipadas por el personal que intervenga, o ligar su actuación a prejuicios.
-
Evitar la
confrontación entre el equipo y los afectados que resulte en una negación a
recibir la atención.
-
Concientizar al
adulto mayor con sospecha de maltrato que se encuentra en una situación
anormal, peligrosa y que tiene solución.
-
Intentar que el
responsable acepte que es parte del problema y de la solución.
-
Buscar la
colaboración de personas del entorno del adulto mayor (vecinos, amistades,
otros familiares).
Ante situaciones
contundentes de maltrato, el equipo interdisciplinario de salud deberá
establecer un plan de actuación integral.
Este equipo debe estar formado preferiblemente por un médico, enfermera,
trabajador social y psicólogo, en coordinación de
otros profesionales (asesoría legal, cuerpos de seguridad, etc.).
Se debe acordar con el
adulto mayor maltratado un plan de seguimiento con visitas programadas en la
medida de lo posible, además de que el plan de actuación deberá contemplar la
esfera física, psico-afectiva y social del adulto mayor.
* SEXUALIDAD EN EL ENVEJECIMIENTO. DISFUNCIÓN ERECTIL.
En efecto, el proceso de
envejecimiento da lugar a una mayor fragilidad orgánica, a un aumento de la
vulnerabilidad frente a enfermedades de cualquier tipo, y por supuesto a
problemas en las funcionalidades sexuales.
Dentro de los factores
implicados en las modificaciones del patrón sexual y en el cese de la actividad
sexual es indudable que el proceso de envejecimiento juega un papel importante.
Con el envejecimiento fisiológico se producen una serie de cambios anatómicos
en los órganos sexuales de los ancianos, que se acompañan de modificaciones
funcionales en las distintas fases del ciclo sexual
Uno de los problemas que se
presenta con la vejez en el hombre es la disfunción eréctil. Esta consiste en
la dificultad de lograr o mantener la erección ante un estímulo sexual. Cualquier
signo de impotencia provoca en el anciano gran preocupación. En la mayoría de
los casos los trastornos en la erección se deben a múltiples factores, siendo
el trastorno vascular el factor más frecuente de impotencia en la vejez,
debido, entre otros a alteraciones del sistema arterial, síndrome de
insuficiencia venosa, etc., con afectación sistémica o solo localizada a nivel
genital.
También influyen, como ya se
mencionó, la medicación (Tabla IV), los hábitos tóxicos (alcohol, tabaco),
trastornos metabólicos y endocrinos, destacando por su alta prevalencia, la
diabetes mellitus (en el hombre puede producir no solo alteración de la
erección, sino también disminución de la libido), trastornos neurológicos,
enfermedades sistémicas (insuficiencia renal, EPOC, insuficiencia cardíaca,
cirrosis, cáncer. Todas estas patologías son bastante frecuentes en los
ancianos y como enfermedades que afectan a todo el organismo también se van a
manifestar con alteraciones sexuales, entre otras razones porque pueden
dificultar la capacidad física necesaria para realizar el acto sexual.
Otras enfermedades como la
artrosis o la artritis reumatoidea pueden afectar la actividad sexual porque
provocan dificultades en la adopción de posturas o movimientos.
Tratamientos actuales de la disfunción eréctil.
Cuando se encuentra una
causa, como hipogonadismo con disminución de la libido o depresión, el
tratamiento es etiológico. Sin embargo, en la mayoría de los casos puede ser
multifactorial y se dispone de diversas alternativas.
Cuando la impotencia es por
disminución de la testosterona, está indicada su utilización por vía
intramuscular, oral o transdérmica y todas tienen ventajas y desventajas. El
cáncer del seno en el hombre y de la próstata son contraindicaciones para su
uso.
Existen una serie de medicamentos
que son efectivos cuando se inyectan directamente en el pene. Estos son la
papaverina, la fentolamina y el Caverjet (prostaglandina E, alprostadil). Son
efectivos en el 70-80% de los casos.
Actualmente se cuenta con
dos medicamentos por vía oral:
- Citrato de Sildenafilo (vendido bajo
la marca Viagra): Se debe tomar una hora antes del acto sexual. Actúa aumentado
el efecto del óxido nítrico que relaja los músculos que hay en el cuerpo
cavernoso permitiendo la entrada de sangre al pene. No produce una erección
automática, como sí lo hacen los medicamentos que se pinchan en el pene. La
dosis recomendada es de 50 mg y el médico ajustará la dosis a 100 mg o 25 mg si
se necesita. No se debería utilizar más de una vez en un día.
- Apomorfina: Es la primera droga para la disfunción
sexual masculina que actúa a nivel del sistema nervioso central, sobre los
mecanismos que producen la erección. A diferencia del Sildenafilo, al no actuar
directamente sobre el sistema circulatorio, la apomorfina puede ser utilizada
por varones que toman medicamentos vasodilatadores. Se recomienda una dosis de
2 y 3 mg sublinguales.
- Dispositivos de tumescencia por vacío: Actúan por
creación de una presión negativa mediante una bomba unida a un tubo de plástico
colocada sobre el pene. Producen una erección durante 15 a 30 minutos.
- Tratamiento quirúrgico: Consiste en implantar en el
pene varillas que pueden doblarse o inflarse.
Cada uno de los métodos
señalados tiene beneficios y problemas y con frecuencia la elección depende del
estilo de vida de la persona.
* FARMACOGERIATRÍA.
El paciente envejecido se caracteriza por su
vulnerabilidad; el diagnóstico global es complejo y más aún el tratamiento
propuesto. Cualquier maniobra terapéutica debe idearse con detenimiento por la posibilidad
de causar problemas y no soluciones. Cualquier fármaco puede ocasionar un
efecto adverso; cuando se administra en un organismo envejecido, la posibilidad
aumenta en grado significativo y de manera paradójica son los más viejos los
que utilizan más fármacos: alrededor de 80% consume al menos una sustancia,
hasta la mitad toma medicaciones no prescritas y de herbolaria, y casi 40% de
las recetas está dirigido a pacientes geriátricos. En la tercera parte de los
casos, la prescripción puede calificarse como inadecuada con un gran potencial
de causar daño. También son comunes los errores en el cumplimiento del
tratamiento. Se calcula que al menos 9 a 30% de estos errores deriva en
urgencias y hospitalizaciones.
Además, son dos a tres veces más susceptibles a las
reacciones adversas en comparación con los adultos más jóvenes. La mayor parte
de las reacciones adversas en el anciano es una extensión de los efectos
esperados de los fármacos, no tanto de las reacciones de tipo idiosincrásico.
El análisis que a continuación se presenta intenta explicar la patogenia de
este problema, los efectos del envejecimiento sobre la farmacocinética y la
farmacodinamia de los medicamentos, así como la manera más adecuada de evitar
los efectos adversos de los fármacos en el paciente envejecido. Las sustancias
más utilizadas son las de acción cardiovascular, analgésicos y psicotrópicos.
Lo anterior hace de la prescripción farmacológica en pacientes de edad avanzada
un asunto peligroso. A toda costa hay que evitar la prescripción sintomática,
la consulta de innumerables especialistas y sustancias mal estudiadas.
Es preciso considerar la naturaleza frágil y vulnerable
de los pacientes ancianos, los cambios en los mecanismos homeostáticos y la
composición corporal que el envejecimiento conlleva, además de la forma en que
estos cambios pueden alterar, en ocasiones de manera dramática, la respuesta a
los fármacos prescritos, ya sea por los cambios en la manera en que el agente
actúa en el cuerpo (farmacocinética), ya sea por los cambios en la manera en
que el cuerpo responde a la acción del fármaco (farmacodinamia) en la vejez.
Estas reflexiones son la base del cuidado extremo que ha de tener el terapeuta
al indicar un fármaco en el anciano, y la justificación del verdadero desarrollo
de la “farmacogeriatría”. El envejecimiento tiene como resultado cambios
significativos en la fisiología que afectan de manera profunda la acción de los
medicamentos. Asimismo, se experimentan cambios en la composición corporal, se
alteran el funcionamiento renal y el hepático, se modifica la distribución de
los flujos de sangre, y se afectan los receptores y aun los mecanismos de
señalización intracelular.
* FRAGILIDAD.
La fragilidad del anciano es
un concepto relativamente nuevo en geriatría, desde hace tres años la OMS lo ha
denominado como un síndrome geriátrico, pero a pesar de las numerosas
discusiones teóricas no existe una definición operativa ni consenso en cuanto a
su abordaje.
Vivimos en una sociedad que
cada vez está formada por personas más mayores, que tienen un alto riesgo de
discapacidad y por tanto de dependencia.
La fragilidad supone un estado previo a la discapacidad, un estado de
vulnerabilidad que o bien se detecta y de esta manera podemos abordar la
situación para retrasar eventos adversos (caídas, hospitalizaciones...), o bien
pasamos por alto y el anciano puede traspasar la delgada línea que separa
fragilidad de discapacidad.
El personal de Enfermería
juega un papel esencial en el manejo del anciano frágil y de forma general es
el profesional de referencia para el anciano y su familia. Los cuidados de la
Enfermera dentro de un equipo multidisciplinar van desde la asistencia, la
información, la educación, el apoyo y el asesoramiento al paciente.
Los objetivos de la
Enfermera son:
-
Identificar precozmente cualquier signo de vulnerabilidad en el anciano
tales como caídas de repetición, pérdida de peso, circunstancias
socioeconómicas adversas, etc. que puedan desencadenar un estrés físico o mental,
así como factores de riesgo de la fragilidad.
-
Realizar intervenciones dirigidas a la promoción de la salud en materia
de alimentación y actividad física individualizando cada caso y trabajando conjuntamente
con el resto del equipo para lograr una atención integral.
-
Hacer un seguimiento a lo largo del tiempo de estos pacientes y
favorecer el
mantenimiento de su autonomía
en las ABVD.
Ante la sospecha de que un
adulto mayor presente el síndrome de fragilidad se
llevarán a cabo una serie de
medidas para minimizar los riesgos y consecuencias de
dicho síndrome.
1. Realizar una valoración integral del paciente,
teniendo en cuenta:
-
Antecedentes personales, patologías, tratamiento farmacológico y demás datos
que nos orienten hacia factores de riesgo.
-
Circunstancias socioeconómicas, conocer si tiene apoyos suficientes
(ayuda familiar, entorno, situación económica).
-
Grado de funcionalidad del paciente en su vida cotidiana para
desarrollar un plan de cuidados personalizado, haciendo especial hincapié en
fomentar el auto cuidado.
2. Utilizar las diferentes
escalas de valoración del riesgo de fragilidad para conocer con mayor detalle
los problemas existentes.
3. Asegurar una ingesta
alimentaria e hídrica adecuada, mediante la elaboración de una dieta adecuada y
personalizada y educación nutricional para que el anciano mantenga unas pautas
saludables.
4. Elaborar un plan de a actividad
física diaria en colaboración con el fisioterapeuta.
5. Establecer medidas de
seguridad para evitar las caídas (ayudas técnicas, modificación del mobiliario,
uso de antideslizantes, barras asideras, calzado adecuado, ajuste del
tratamiento farmacológico por parte del equipo, etc.).
* TRANSTORNOS DE LA MARCHA.
La postura erguida
(equilibrio) y la locomoción son funciones humanas y los trastornos que afectan
a una casi siempre inciden en la otra. Los trastornos son comunes en los
ancianos (15% de los sujetos mayores de 60 años), las más de las veces por
parkinsonismo, enfermedad por infarto múltiple y la llamada “marcha senil”.
Los trastornos de la marcha
y el equilibrio que se observan en los ancianos deben diferenciarse de los
cambios propios de la edad y de los que aparecen en relación con afecciones
concomitantes de la edad avanzada. Aún no se establece a partir de qué
situación una marcha deja de ser normal para la edad del paciente y se
convierte en un cuadro patológico. Una definición funcional de estos trastornos
hace referencia a la marcha, que es lenta o inestable, o está afectada en
términos biomecánicos, hasta el punto de impedir que el sujeto se desplace con
normalidad.
Estudios de cohorte han
demostrado que mantener niveles aceptables de actividad física ayuda a mejorar
el patrón de marcha incluso en pacientes con patología específicas.
Un programa regular de
marcha 30 min/día es la mejor y más sencilla fórmula para mantener la
movilidad, se recomienda sea en un sitio seguro y apto para la marcha se debe
dar instrucción de aumentar la velocidad de la marcha después de los primeros 4
meses de continuidad. Las personas que
utilizan ayudas biomecánicas deben ser entrenadas por fisioterapeutas.
La prevención también
incluye:
-
estiramiento,
-
ejercicios para mejorar el equilibrio
-
entrenamiento de resistencia esto para mantener los rangos articulares,
fuerza muscular y control motor.
La prescripción más importante
es el reentrenamiento o reforzamiento del patrón de marcha, enseñanza a familia
y paciente y hacer énfasis en la actividad física para mantener la movilidad
Para el tratamiento es
importante tomar en cuenta la estructura ósea, rangos de movilidad articular,
fuerza muscular, déficit sensoriales control motor y estado
cardiovascular. Claro está sin dejar de
lado el apoyo de la familia y/o cuidador.
Actualmente existen un grupo
de ayudas biomecánicas, compensatorias de sostén y de apoyo para ayudar a
realizar la marcha, entre ellas como bastones, andaderas, trípodes, muletas, y
cualquier otro dispositivo que disminuya la carga de peso sobre los miembros
inferiores y facilite el movimiento.
Hay un grupo importante de
técnicas terapéuticas para rehabilitar la marcha que tienen las siguientes
metas:
-
Mejorar la fuerza muscular en miembros inferiores.
-
Aumentar la estabilidad funcional y el equilibrio para desarrollar la
marcha.
-
Facilitar el aprendizaje de los patrones de movimiento normal.
-
Mejorar el control de la postura y el movimiento.
-
Lograr buen control de tronco y de desplazamiento de peso.
* SÍNDROME DE INMOBILIDAD.
La inmovilidad en el adulto
mayor es la disminución de la capacidad para desempeñar actividades de la vida
diaria como consecuencia del deterioro de las funciones motoras, relacionadas
con el sistema neuro-músculo-esquelético. Situación que afecta de manera
imprescindible la independencia del individuo.
Se caracteriza por una
reducción marcada a la tolerancia del ejercicio (respuesta taquicardica,
hipertensión o disnea), progresiva debilidad muscular, y en casos extremos
perdida del automatismo y los reflejos postulares que imposibilitan la
deambulación.
El síndrome de inmovilidad
se origina por cambios fisiopatológicos en múltiples sistemas, condicionados por
el envejecimiento y el desuso, manifestándose como deterioro funcional con
limitación de la capacidad de movilización.
Tratamiento:
Además del tratamiento de
todos los factores identificados como contribuyentes a la inmovilidad, la
consulta a un kinesiólogo debería siempre ser considerada, pues él se encargará
tanto del entrenamiento y rehabilitación física del paciente, como de ayudar a
solucionar los problemas ambientales (por ejemplo, instalar pasamanos, bajar las
camas, sillas de altura apropiada, etc.).
El peligro del reposo
prolongado en cama debe ser reconocido y evitado, por lo que en los pacientes
hospitalizados se debe propiciar el manejo kinésico continuo, evitar el uso
excesivo de drogas como neurolépticos y benzodiacepinas y la adecuada
habilitación de infraestructura pensada en el adulto mayor.
Instalado el cuadro las
intervenciones se dirigen a tratar las causas, las complicaciones establecidas
y prevenir la aparición de nuevas complicaciones:
-
Prevención de complicaciones cutáneas.
-
Prevención de complicaciones musculo esqueléticas.
-
Prevención de complicaciones cardiovasculares.
-
Prevención de complicaciones respiratorias.
-
Prevención de complicaciones digestivas.
-
Prevención de complicaciones urinarias.
El síndrome de inmovilidad
debe considerarse como una entidad clínica independiente, muy frecuente en el
adulto mayor, a pesar de lo cual es muchas veces ignorado. La prevención y la
identificación precoz son las principales herramientas para evitar las complicaciones
derivadas del mismo, que producen elevada morbilidad y mortalidad.
* CAÍDA. FRACTURA DE CADERA.
En general, cuando se habla
de fracturas de cadera se hace referencia a las fracturas que afectan al tercio
proximal del fémur, representando un grave problema tanto para el anciano que
las sufre como para la sociedad, ya que su frecuencia exige un gran esfuerzo de
atención y hospitalización.
Estas fracturas son causadas
casi siempre por caídas de las personas mayores. Las caídas se deben a muchas
causas, desde las alteraciones que afecten a la capacidad de andar como el
Parkinson, la visión defectuosa o la falta de equilibrio hasta los accidentes
producto de barreras arquitectónicas como las escaleras sin pasamanos y sin
antideslizantes, los desniveles de la acera, oscuridad cuando necesitan acudir
al servicio, etcétera.
TRATAMIENTO FISIOTERÁPICO DE
LAS FRACTURAS EN EL PACIENTE GERIÁTRICO
Objetivos:
-
Alivio del dolor y
prevención de deformidades.
-
Disminución de la
contractura muscular.
-
Potenciación suave y
global de la musculatura.
-
Mantenimiento de la
movilidad articular.
-
Mejorar la capacidad
respiratoria.
-
Conseguir la
adherencia del paciente al plan de tratamiento.
-
Aumentar la
autoconfianza, sensación de bienestar y estabilidad postural.
Tratamiento fisioterápico durante la fase aguda
Las fracturas osteoporóticas de fémur y cuerpos
vertebrales producen un dolor agudo que conlleva un período de inmovilización,
que tiene consecuencias vitales y funcionales temibles en los individuos de edad
avanzada. La permanencia en cama provoca una pérdida ósea y una pérdida de
condición muscular rápidas, hipotensión arterial, un riesgo importante de
trombosis venosa y de úlceras por presión. En la cama, se adoptarán posturas
antiálgicas, que eviten la aparición de contracturas y rigideces. En caso de
fractura vertebral, se aconsejará el reposo preferentemente en decúbito supino,
con una sola almohada poco gruesa, y se evitará, en cualquier caso, todas las
posiciones en cifosis, como la posición acurrucada. Es preciso enseñar al
paciente desde los primeros días cómo girarse en la cama, evitando los gestos
bruscos y dolorosos.
Durante el período de permanencia en cama, es preciso
utilizar un colchón antiescaras, asegurar una higiene estricta de la piel,
practicar masajes locales suaves y superficiales, realizar cambios posturales y
verticalizar al paciente varias veces al día en cuanto sea posible. Es
necesario igualmente realizar ejercicios de respiración profunda (ejercicios
abdo-mino-diafragmáticos) y relajación, así como ejercicios isométricos de
erectores de columna, abdominales, cuadríceps y glúteos y movilización de los
miembros (contraindicada cuando comprometa a la fractura responsable del
reposo), sin olvidarnos de luchar contra el estreñimiento y los trastornos
vesicoesfinterianos. También se puede emplear la electroterapia de baja y media
frecuencia con un fin analgésico, así como termoterapia superficial o profunda,
por su acción antiálgica, antiespasmódica y descontracturante. En el domicilio,
se puede usar el TENS, hot packs, manta eléctrica, etc.
Al día siguiente se deberá hacer una valoración clínica
preoperatoria completa, encaminada a la estabilización de las enfermedades
crónicas coexistentes, así como a la corrección de posibles complicaciones
relacionadas con la fractura, prestando especial atención a la corrección de
trastornos electrolíticos y de alteraciones de la volemia, para
decidir, de acuerdo con los servicios de anestesiología y traumatología, el
mejor momento para la cirugía.
El retraso de la intervención quirúrgica en estos
pacientes más allá de las 36-48 horas de posteriores al ingreso se ha
relacionado con un aumento tanto de la morbilidad (complicaciones infecciosas,
TEP, úlceras de decúbito…)
como de la mortalidad intrahospitalaria. Por tanto, debe considerarse la cirugía precoz
en los enfermos
con fractura de cadera, siempre que su condición clínica
lo permita.
CONCLUSIÓN.
Gracias al trabajo de investigación que hemos
realizado y presentado, pudimos tratar el tema sobre el manejo de conflictos y
problemas comunes de las personas ancianas.
Hemos
hablado sobre el manejo del maltrato, los problemas de sexualidad, la
farmacogeriatría, la fragilidad entre otros.
También
hemos hablado acerca del trastorno en la marcha, el síndrome de inmovilidad y
la fractura de cadera por caída del paciente.
Creemos
de suma importancia conocer y aprender el correcto manejo de estos problemas
que afectan a las personas de edad avanzada, ya que es vital para la pronta
recuperación en caso de presentarse estos problemas, y por sobre todo ayudar a
salvar la vida del paciente.
Esperamos
que el tema haya sido del interés y beneficio de los compañeros.