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MANEJO PROBLEMAS ANCIANOS



ENFERMERIA EN GERIATRÍA




MANEJO DE CONFLICTOS Y PROBLEMAS
COMUNES DEL ANCIANO.


- MALTRATO.
- SEXUALIDAD EN EL ENVEJECIMIENTO. DISFUNCIÓN ERECTIL.
- FARMACOGERIATRÍA.
- FRAGILIDAD.
- TRASTORNOS EN LA MARCHA.
- SÍNDROME DE INMOBILIDAD.
- CAÍDA. FRACTURA DE CADERA.


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INTRODUCCIÓN.



            Por medio del presente trabajo de investigación estaremos hablando sobre el manejo de conflictos y problemas comunes en pacientes ancianos o de edad avanzada.

            Es sabido que existen múltiples problemas que afectan al ser humano a medida que envejece. Estos problemas hacen cada vez más difícil la vida y convivencia del paciente de edad avanzada.

            Algunos de los problemas y conflictos que trataremos en este tema son: El maltrato, problemas de sexualidad, específicamente la disfunsión eréctil. También hablaremos sobre la Farmacogeriatría, así también sobre los trastornos de la marcha, el síndrome de inmovilidad y las caídas y consecuente fractura de cadera.

            Esperamos que el tema a presentar sea del agrado y beneficio de los compañeros.




* MALTRATO



El maltrato de las personas mayores es un acto único o repetido que causa daño o sufrimiento a una persona de edad, o la falta de medidas apropiadas para evitarlo, que se produce en una relación basada en la confianza. Este tipo de violencia constituye una violación de los derechos humanos e incluye el maltrato físico, sexual, psicológico o emocional; la violencia por razones económicas o materiales; el abandono; la negligencia; y el menoscabo grave de dignidad y la falta de respeto.

El maltrato de las personas mayores puede conllevar lesiones físicas –desde rasguños y moratones menores a fracturas óseas y lesiones craneales que pueden provocar discapacidades– y secuelas psicológicas graves, a veces de larga duración, en particular depresión y ansiedad. Incluso lesiones relativamente menores pueden provocar daños graves y permanentes, o la muerte.

Ante un caso de sospecha de maltrato, el personal de salud tiene la obligación de realizar intervenciones generales iniciales en el momento de la detección.

Se recomiendan los siguientes principios generales de intervención en caso de maltrato:

-          Respetar la autonomía del adulto mayor.
-          Proteger a la víctima en caso de ambiente desfavorable.
-          Evaluar el riesgo de muerte o de lesión grave para la víctima en caso de continuar la exposición con el agresor, y si se precisa, realizar una intervención urgente.
-          Cuidar la comunicación entre los integrantes del equipo.
-          Evaluar si el maltrato es secundario a una actuación intencionada por parte del agresor.
-          Evitar posiciones anticipadas por el personal que intervenga, o ligar su actuación a prejuicios.
-          Evitar la confrontación entre el equipo y los afectados que resulte en una negación a recibir la atención.
-          Concientizar al adulto mayor con sospecha de maltrato que se encuentra en una situación anormal, peligrosa y que tiene solución.
-          Intentar que el responsable acepte que es parte del problema y de la solución.
-          Buscar la colaboración de personas del entorno del adulto mayor (vecinos, amistades, otros familiares).
 
Ante situaciones contundentes de maltrato, el equipo interdisciplinario de salud deberá establecer un plan de actuación integral.  Este equipo debe estar formado preferiblemente por un médico, enfermera, trabajador social   y   psicólogo, en   coordinación   de   otros profesionales (asesoría legal, cuerpos de seguridad, etc.).

Se debe acordar con el adulto mayor maltratado un plan de seguimiento con visitas programadas en la medida de lo posible, además de que el plan de actuación deberá contemplar la esfera física, psico-afectiva y social del adulto mayor.



* SEXUALIDAD EN EL ENVEJECIMIENTO. DISFUNCIÓN ERECTIL.



En efecto, el proceso de envejecimiento da lugar a una mayor fragilidad orgánica, a un aumento de la vulnerabilidad frente a enfermedades de cualquier tipo, y por supuesto a problemas en las funcionalidades sexuales.

Dentro de los factores implicados en las modificaciones del patrón sexual y en el cese de la actividad sexual es indudable que el proceso de envejecimiento juega un papel importante. Con el envejecimiento fisiológico se producen una serie de cambios anatómicos en los órganos sexuales de los ancianos, que se acompañan de modificaciones funcionales en las distintas fases del ciclo sexual

Uno de los problemas que se presenta con la vejez en el hombre es la disfunción eréctil. Esta consiste en la dificultad de lograr o mantener la erección ante un estímulo sexual. Cualquier signo de impotencia provoca en el anciano gran preocupación. En la mayoría de los casos los trastornos en la erección se deben a múltiples factores, siendo el trastorno vascular el factor más frecuente de impotencia en la vejez, debido, entre otros a alteraciones del sistema arterial, síndrome de insuficiencia venosa, etc., con afectación sistémica o solo localizada a nivel genital.

También influyen, como ya se mencionó, la medicación (Tabla IV), los hábitos tóxicos (alcohol, tabaco), trastornos metabólicos y endocrinos, destacando por su alta prevalencia, la diabetes mellitus (en el hombre puede producir no solo alteración de la erección, sino también disminución de la libido), trastornos neurológicos, enfermedades sistémicas (insuficiencia renal, EPOC, insuficiencia cardíaca, cirrosis, cáncer. Todas estas patologías son bastante frecuentes en los ancianos y como enfermedades que afectan a todo el organismo también se van a manifestar con alteraciones sexuales, entre otras razones porque pueden dificultar la capacidad física necesaria para realizar el acto sexual.

Otras enfermedades como la artrosis o la artritis reumatoidea pueden afectar la actividad sexual porque provocan dificultades en la adopción de posturas o movimientos.

Tratamientos actuales de la disfunción eréctil.
Cuando se encuentra una causa, como hipogonadismo con disminución de la libido o depresión, el tratamiento es etiológico. Sin embargo, en la mayoría de los casos puede ser multifactorial y se dispone de diversas alternativas.

Cuando la impotencia es por disminución de la testosterona, está indicada su utilización por vía intramuscular, oral o transdérmica y todas tienen ventajas y desventajas. El cáncer del seno en el hombre y de la próstata son contraindicaciones para su uso.

Existen una serie de medicamentos que son efectivos cuando se inyectan directamente en el pene. Estos son la papaverina, la fentolamina y el Caverjet (prostaglandina E, alprostadil). Son efectivos en el 70-80% de los casos.

Actualmente se cuenta con dos medicamentos por vía oral:

- Citrato de Sildenafilo (vendido bajo la marca Viagra): Se debe tomar una hora antes del acto sexual. Actúa aumentado el efecto del óxido nítrico que relaja los músculos que hay en el cuerpo cavernoso permitiendo la entrada de sangre al pene. No produce una erección automática, como sí lo hacen los medicamentos que se pinchan en el pene. La dosis recomendada es de 50 mg y el médico ajustará la dosis a 100 mg o 25 mg si se necesita. No se debería utilizar más de una vez en un día.

- Apomorfina: Es la primera droga para la disfunción sexual masculina que actúa a nivel del sistema nervioso central, sobre los mecanismos que producen la erección. A diferencia del Sildenafilo, al no actuar directamente sobre el sistema circulatorio, la apomorfina puede ser utilizada por varones que toman medicamentos vasodilatadores. Se recomienda una dosis de 2 y 3 mg sublinguales.

- Dispositivos de tumescencia por vacío: Actúan por creación de una presión negativa mediante una bomba unida a un tubo de plástico colocada sobre el pene. Producen una erección durante 15 a 30 minutos.

- Tratamiento quirúrgico: Consiste en implantar en el pene varillas que pueden doblarse o inflarse.

Cada uno de los métodos señalados tiene beneficios y problemas y con frecuencia la elección depende del estilo de vida de la persona.



* FARMACOGERIATRÍA.



El paciente envejecido se caracteriza por su vulnerabilidad; el diagnóstico global es complejo y más aún el tratamiento propuesto. Cualquier maniobra terapéutica debe idearse con detenimiento por la posibilidad de causar problemas y no soluciones. Cualquier fármaco puede ocasionar un efecto adverso; cuando se administra en un organismo envejecido, la posibilidad aumenta en grado significativo y de manera paradójica son los más viejos los que utilizan más fármacos: alrededor de 80% consume al menos una sustancia, hasta la mitad toma medicaciones no prescritas y de herbolaria, y casi 40% de las recetas está dirigido a pacientes geriátricos. En la tercera parte de los casos, la prescripción puede calificarse como inadecuada con un gran potencial de causar daño. También son comunes los errores en el cumplimiento del tratamiento. Se calcula que al menos 9 a 30% de estos errores deriva en urgencias y hospitalizaciones.

Además, son dos a tres veces más susceptibles a las reacciones adversas en comparación con los adultos más jóvenes. La mayor parte de las reacciones adversas en el anciano es una extensión de los efectos esperados de los fármacos, no tanto de las reacciones de tipo idiosincrásico. El análisis que a continuación se presenta intenta explicar la patogenia de este problema, los efectos del envejecimiento sobre la farmacocinética y la farmacodinamia de los medicamentos, así como la manera más adecuada de evitar los efectos adversos de los fármacos en el paciente envejecido. Las sustancias más utilizadas son las de acción cardiovascular, analgésicos y psicotrópicos. Lo anterior hace de la prescripción farmacológica en pacientes de edad avanzada un asunto peligroso. A toda costa hay que evitar la prescripción sintomática, la consulta de innumerables especialistas y sustancias mal estudiadas.

Es preciso considerar la naturaleza frágil y vulnerable de los pacientes ancianos, los cambios en los mecanismos homeostáticos y la composición corporal que el envejecimiento conlleva, además de la forma en que estos cambios pueden alterar, en ocasiones de manera dramática, la respuesta a los fármacos prescritos, ya sea por los cambios en la manera en que el agente actúa en el cuerpo (farmacocinética), ya sea por los cambios en la manera en que el cuerpo responde a la acción del fármaco (farmacodinamia) en la vejez. Estas reflexiones son la base del cuidado extremo que ha de tener el terapeuta al indicar un fármaco en el anciano, y la justificación del verdadero desarrollo de la “farmacogeriatría”. El envejecimiento tiene como resultado cambios significativos en la fisiología que afectan de manera profunda la acción de los medicamentos. Asimismo, se experimentan cambios en la composición corporal, se alteran el funcionamiento renal y el hepático, se modifica la distribución de los flujos de sangre, y se afectan los receptores y aun los mecanismos de señalización intracelular.


* FRAGILIDAD.



La fragilidad del anciano es un concepto relativamente nuevo en geriatría, desde hace tres años la OMS lo ha denominado como un síndrome geriátrico, pero a pesar de las numerosas discusiones teóricas no existe una definición operativa ni consenso en cuanto a su abordaje.

Vivimos en una sociedad que cada vez está formada por personas más mayores, que tienen un alto riesgo de discapacidad y por tanto de dependencia.  La fragilidad supone un estado previo a la discapacidad, un estado de vulnerabilidad que o bien se detecta y de esta manera podemos abordar la situación para retrasar eventos adversos (caídas, hospitalizaciones...), o bien pasamos por alto y el anciano puede traspasar la delgada línea que separa fragilidad de discapacidad.

El personal de Enfermería juega un papel esencial en el manejo del anciano frágil y de forma general es el profesional de referencia para el anciano y su familia. Los cuidados de la Enfermera dentro de un equipo multidisciplinar van desde la asistencia, la información, la educación, el apoyo y el asesoramiento al paciente.

Los objetivos de la Enfermera son:

-          Identificar precozmente cualquier signo de vulnerabilidad en el anciano tales como caídas de repetición, pérdida de peso, circunstancias socioeconómicas adversas, etc. que puedan desencadenar un estrés físico o mental, así como factores de riesgo de la fragilidad.

-          Realizar intervenciones dirigidas a la promoción de la salud en materia de alimentación y actividad física individualizando cada caso y trabajando conjuntamente con el resto del equipo para lograr una atención integral.

-          Hacer un seguimiento a lo largo del tiempo de estos pacientes y favorecer el
mantenimiento de su autonomía en las ABVD.

Ante la sospecha de que un adulto mayor presente el síndrome de fragilidad se
llevarán a cabo una serie de medidas para minimizar los riesgos y consecuencias de
dicho síndrome.

1.  Realizar una valoración integral del paciente, teniendo en cuenta:

-          Antecedentes personales, patologías, tratamiento farmacológico y demás datos que nos orienten hacia factores de riesgo.
-          Circunstancias socioeconómicas, conocer si tiene apoyos suficientes (ayuda familiar, entorno, situación económica).
-          Grado de funcionalidad del paciente en su vida cotidiana para desarrollar un plan de cuidados personalizado, haciendo especial hincapié en fomentar el auto cuidado.

2. Utilizar las diferentes escalas de valoración del riesgo de fragilidad para conocer con mayor detalle los problemas existentes.

3. Asegurar una ingesta alimentaria e hídrica adecuada, mediante la elaboración de una dieta adecuada y personalizada y educación nutricional para que el anciano mantenga unas pautas saludables.

4. Elaborar un plan de a actividad física diaria en colaboración con el fisioterapeuta.

5. Establecer medidas de seguridad para evitar las caídas (ayudas técnicas, modificación del mobiliario, uso de antideslizantes, barras asideras, calzado adecuado, ajuste del tratamiento farmacológico por parte del equipo, etc.).


* TRANSTORNOS DE LA MARCHA.



La postura erguida (equilibrio) y la locomoción son funciones humanas y los trastornos que afectan a una casi siempre inciden en la otra. Los trastornos son comunes en los ancianos (15% de los sujetos mayores de 60 años), las más de las veces por parkinsonismo, enfermedad por infarto múltiple y la llamada “marcha senil”.

Los trastornos de la marcha y el equilibrio que se observan en los ancianos deben diferenciarse de los cambios propios de la edad y de los que aparecen en relación con afecciones concomitantes de la edad avanzada. Aún no se establece a partir de qué situación una marcha deja de ser normal para la edad del paciente y se convierte en un cuadro patológico. Una definición funcional de estos trastornos hace referencia a la marcha, que es lenta o inestable, o está afectada en términos biomecánicos, hasta el punto de impedir que el sujeto se desplace con normalidad.

Estudios de cohorte han demostrado que mantener niveles aceptables de actividad física ayuda a mejorar el patrón de marcha incluso en pacientes con patología específicas.

Un programa regular de marcha 30 min/día es la mejor y más sencilla fórmula para mantener la movilidad, se recomienda sea en un sitio seguro y apto para la marcha se debe dar instrucción de aumentar la velocidad de la marcha después de los primeros 4 meses de continuidad.  Las personas que utilizan ayudas biomecánicas deben ser entrenadas por fisioterapeutas.

La prevención también incluye:

-          estiramiento,
-          ejercicios para mejorar el equilibrio
-          entrenamiento de resistencia esto para mantener los rangos articulares, fuerza muscular y control motor.

La prescripción más importante es el reentrenamiento o reforzamiento del patrón de marcha, enseñanza a familia y paciente y hacer énfasis en la actividad física para mantener la movilidad

Para el tratamiento es importante tomar en cuenta la estructura ósea, rangos de movilidad articular, fuerza muscular, déficit sensoriales control motor y estado cardiovascular.  Claro está sin dejar de lado el apoyo de la familia y/o cuidador.

Actualmente existen un grupo de ayudas biomecánicas, compensatorias de sostén y de apoyo para ayudar a realizar la marcha, entre ellas como bastones, andaderas, trípodes, muletas, y cualquier otro dispositivo que disminuya la carga de peso sobre los miembros inferiores y facilite el movimiento.

Hay un grupo importante de técnicas terapéuticas para rehabilitar la marcha que tienen las siguientes metas:

-          Mejorar la fuerza muscular en miembros inferiores.
-          Aumentar la estabilidad funcional y el equilibrio para desarrollar la marcha.
-          Facilitar el aprendizaje de los patrones de movimiento normal.
-          Mejorar el control de la postura y el movimiento.
-          Lograr buen control de tronco y de desplazamiento de peso.



* SÍNDROME DE INMOBILIDAD.



La inmovilidad en el adulto mayor es la disminución de la capacidad para desempeñar actividades de la vida diaria como consecuencia del deterioro de las funciones motoras, relacionadas con el sistema neuro-músculo-esquelético. Situación que afecta de manera imprescindible la independencia del individuo.

Se caracteriza por una reducción marcada a la tolerancia del ejercicio (respuesta taquicardica, hipertensión o disnea), progresiva debilidad muscular, y en casos extremos perdida del automatismo y los reflejos postulares que imposibilitan la deambulación.

El síndrome de inmovilidad se origina por cambios fisiopatológicos en múltiples sistemas, condicionados por el envejecimiento y el desuso, manifestándose como deterioro funcional con limitación de la capacidad de movilización.

Tratamiento:

Además del tratamiento de todos los factores identificados como contribuyentes a la inmovilidad, la consulta a un kinesiólogo debería siempre ser considerada, pues él se encargará tanto del entrenamiento y rehabilitación física del paciente, como de ayudar a solucionar los problemas ambientales (por ejemplo, instalar pasamanos, bajar las camas, sillas de altura apropiada, etc.).

El peligro del reposo prolongado en cama debe ser reconocido y evitado, por lo que en los pacientes hospitalizados se debe propiciar el manejo kinésico continuo, evitar el uso excesivo de drogas como neurolépticos y benzodiacepinas y la adecuada habilitación de infraestructura pensada en el adulto mayor.

Instalado el cuadro las intervenciones se dirigen a tratar las causas, las complicaciones establecidas y prevenir la aparición de nuevas complicaciones:

-          Prevención de complicaciones cutáneas.
-          Prevención de complicaciones musculo esqueléticas.
-          Prevención de complicaciones cardiovasculares.
-          Prevención de complicaciones respiratorias.
-          Prevención de complicaciones digestivas.
-          Prevención de complicaciones urinarias.

El síndrome de inmovilidad debe considerarse como una entidad clínica independiente, muy frecuente en el adulto mayor, a pesar de lo cual es muchas veces ignorado. La prevención y la identificación precoz son las principales herramientas para evitar las complicaciones derivadas del mismo, que producen elevada morbilidad y mortalidad.



* CAÍDA. FRACTURA DE CADERA.



En general, cuando se habla de fracturas de cadera se hace referencia a las fracturas que afectan al tercio proximal del fémur, representando un grave problema tanto para el anciano que las sufre como para la sociedad, ya que su frecuencia exige un gran esfuerzo de atención y hospitalización.

Estas fracturas son causadas casi siempre por caídas de las personas mayores. Las caídas se deben a muchas causas, desde las alteraciones que afecten a la capacidad de andar como el Parkinson, la visión defectuosa o la falta de equilibrio hasta los accidentes producto de barreras arquitectónicas como las escaleras sin pasamanos y sin antideslizantes, los desniveles de la acera, oscuridad cuando necesitan acudir al servicio, etcétera.

TRATAMIENTO FISIOTERÁPICO DE LAS FRACTURAS EN EL PACIENTE GERIÁTRICO

Objetivos:

-          Alivio del dolor y prevención de deformidades.
-          Disminución de la contractura muscular.
-          Potenciación suave y global de la musculatura.
-          Mantenimiento de la movilidad articular.
-          Mejorar la capacidad respiratoria.
-          Conseguir la adherencia del paciente al plan de tratamiento.
-          Aumentar la autoconfianza, sensación de bienestar y estabilidad postural.

Tratamiento fisioterápico durante la fase aguda

Las fracturas osteoporóticas de fémur y cuerpos vertebrales producen un dolor agudo que conlleva un período de inmovilización, que tiene consecuencias vitales y funcionales temibles en los individuos de edad avanzada. La permanencia en cama provoca una pérdida ósea y una pérdida de condición muscular rápidas, hipotensión arterial, un riesgo importante de trombosis venosa y de úlceras por presión. En la cama, se adoptarán posturas antiálgicas, que eviten la aparición de contracturas y rigideces. En caso de fractura vertebral, se aconsejará el reposo preferentemente en decúbito supino, con una sola almohada poco gruesa, y se evitará, en cualquier caso, todas las posiciones en cifosis, como la posición acurrucada. Es preciso enseñar al paciente desde los primeros días cómo girarse en la cama, evitando los gestos bruscos y dolorosos.

Durante el período de permanencia en cama, es preciso utilizar un colchón antiescaras, asegurar una higiene estricta de la piel, practicar masajes locales suaves y superficiales, realizar cambios posturales y verticalizar al paciente varias veces al día en cuanto sea posible. Es necesario igualmente realizar ejercicios de respiración profunda (ejercicios abdo-mino-diafragmáticos) y relajación, así como ejercicios isométricos de erectores de columna, abdominales, cuadríceps y glúteos y movilización de los miembros (contraindicada cuando comprometa a la fractura responsable del reposo), sin olvidarnos de luchar contra el estreñimiento y los trastornos vesicoesfinterianos. También se puede emplear la electroterapia de baja y media frecuencia con un fin analgésico, así como termoterapia superficial o profunda, por su acción antiálgica, antiespasmódica y descontracturante. En el domicilio, se puede usar el TENS, hot packs, manta eléctrica, etc.

Al día siguiente se deberá hacer una valoración clínica preoperatoria completa, encaminada a la estabilización de las enfermedades crónicas coexistentes, así como a la corrección de posibles complicaciones relacionadas con la fractura, prestando especial atención a la corrección    de    trastornos    electrolíticos    y de alteraciones de la volemia, para decidir, de acuerdo con los servicios de anestesiología y traumatología, el mejor momento para la cirugía.

El retraso de la intervención quirúrgica en estos pacientes más allá de las 36-48 horas de posteriores al ingreso se ha relacionado con un aumento tanto de la morbilidad (complicaciones infecciosas, TEP, úlceras   de   decúbito…)   como   de la   mortalidad intrahospitalaria.  Por tanto, debe considerarse la cirugía   precoz   en   los   enfermos   con   fractura   de cadera, siempre que su condición clínica lo permita.




CONCLUSIÓN.



Gracias al trabajo de investigación que hemos realizado y presentado, pudimos tratar el tema sobre el manejo de conflictos y problemas comunes de las personas ancianas.

            Hemos hablado sobre el manejo del maltrato, los problemas de sexualidad, la farmacogeriatría, la fragilidad entre otros.

            También hemos hablado acerca del trastorno en la marcha, el síndrome de inmovilidad y la fractura de cadera por caída del paciente.

            Creemos de suma importancia conocer y aprender el correcto manejo de estos problemas que afectan a las personas de edad avanzada, ya que es vital para la pronta recuperación en caso de presentarse estos problemas, y por sobre todo ayudar a salvar la vida del paciente.

            Esperamos que el tema haya sido del interés y beneficio de los compañeros.





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