AMENAZA DE PARTO PREMATURA
La amenaza de parto
pretérmino (APP) se define como la presencia de contracciones con un ritmo de 4
cada 20 minutos o de 8 en 60 minutos entre la 22 y 37 semanas de gestación.
Este hecho se debe asociar al menos a una de las siguientes circunstancias:
modificación progresiva del cérvix y dilatación cervical > a 2 cm y
borramiento >80%.
Causas y factores de riesgo
No es una entidad
clínica única. Confluyen una serie de etiologías y factores de riesgo
diferentes que ponen en marcha el mecanismo de inicio del parto. Existen causas
maternas como una enfermedad sistérmica grave, preeclampsia; causas uterinas;
causas placentarias como placenta previa; causas del líquido amniótico como
corioamnionitis, causas fetales como sufrimiento fetal agudo, etc.
Síntomas
- Contracciones uterinas regulares (una cada 10 minutos, de 30
segundos de duración, que se mantienen durante un lapso de 60 minutos).
- Pérdida de fluido por la vagina (acuoso, sanguinolento o mucoso).
- Calambres abdominales con o sin diarrea.
- Dolor en la parte baja de la espalda.
- Presión abdominal en la pelvis.
Evaluación clínica
Cuando existe la
sospecha de que un cuadro clínico orienta hacia una APP se deben tener en
cuenta diferentes parámetros:
- Historia clínica: contracciones, presión pélvica, dolor lumbar,
hemorragia genital, aumento de flujo vaginal...
- Exploración general: pulso, tensión arterial y temperatura.
- Estimación de la edad gestacional, a partir de la fecha de la última
regla o la fecha probable de parto calculada en la ecografía de primer
trimestre.
- Exploración genital con la finalidad de realizar:
• Especulospia para ver las condiciones del cuello uterino, el estado
de las membranas amnióticas y la presencia de hemorragia genital.
• Recogida de cultivo vagino-rectal para Estreptococo grupo B (EGB) y
otros frotis y cultivos si fueran necesarios.
- Ecografía abdominal para visualizar número de fetos, estática fetal,
estimar peso fetal y volumen de líquido amniótico y ver localización
placentaria.
- Analítica básica: hemograma, coagulación, bioquímica y sedimento de
orina.
- Valorar realizar urocultivo previo a tratamiento con antibióticos si
se decide ingreso de la paciente.
Diagnóstico
- Valoración de la dinámica uterina mediante cardiotocografía externa
o por palpación abdominal. No existe consenso sobre el número de contracciones
necesarias para definir una APP pero generalmente se consideran:
- 4 en 20/30 minutos o bien 8 en 60 minutos.
- Duración de más de 30 segundos de cada
contracción.
- Palpables y dolorosas.
- Cambios cervicales comprobados mediante diferentes parámetros
Tratamiento
1. Tratamiento etiológico cuando se conozca la causa de la APP
(infección vaginal o urinaria, corioamnionitis, rotura prematura de
membranas...)
2. Reposo e hidratación. Su eficacia real parece dudosa y su uso
rutinario, incluso para la diferenciación de la verdadera amenaza de parto
prematuro no se recomienda. El éxito de estas medidas puede ser debido a que
son mujeres con falsas APP que se resolverían sin tratamiento.
3. Tratamiento tocolítico
ROTURA PREMATURA DE MEMBRANA
La rotura prematura
de membranas (RPM) consiste en la pérdida de integridad de las membranas
ovulares antes del inicio del parto, con la consiguiente salida de líquido
amniótico y la puesta en comunicación de la cavidad amniótica con el canal
endocervical y la vagina. La prevalencia en gestaciones menores de 37 semanas
es del 1-4 %.
La causa de la RPM es
multifactorial al igual que la APP: tabaquismo, déficit de vitamina C, sobredistensión
uterina, hemorragia preparto... Pero sobre todo destacan:
- Parto pretérmino previo y/o antecedente de RPM.
- Lesiones mecánicas como la amniocentesis genética, fetoscopia y
cerclaje cervical.
- Infección del tracto genital o intraamniótica.
Según la localización la RPM se clasifica en:
- Rotura alta (persiste bolsa amniótica por delante de la
presentación)
- Rotura baja (no hay bolsa amniótica por delante de la presentación)
En ambas ocasiones se
actúa de la misma manera, no hay diferencias de cara al tratamiento porque no
se ha demostrado menor riesgo de infección en la rotura alta.
Según la edad
gestacional se clasifica en <24 semanas, 24-34 semanas y >35 semanas
(esta clasificación es orientativa y depende de cada centro y de los resultados
perinatales).
Evaluación clínica inicial
- Confirmar la RPM con las pautas mencionadas anteriormente:
anamnesis, exploración física y pruebas complementarias.
- Valoración del riesgo de inmadurez fetal. Es importante establecer
con exactitud la edad gestacional.
- Las pacientes con feto viable y RPM deben hospitalizarse hasta el
parto.
- Al ingreso es necesario hacer:
-
Control
de temperatura y pulso cada 6 horas y de tensión arterial cada 8 horas.
-
Comprobar
bienestar fetal y existencia de actividad uterina mediante cardiotocografía.
-
Valorar
el riesgo de infección mediante una analítica de sangre con hemograma con
recuento de serie blanca y roja y determinación de proteína C reactiva. Se
realizarán tomas para cultivo vagino-rectal para EGB y urocultivo. Se pueden
realizar también cultivos para chlamydias y gonococo del exudado endocervical.
-
Valorar
amniocentesis si existen dudas sobre la madurez pulmonar o infección amniótica.
- Si se evidencia corioamnionitis clínica, abruptio placentae o compromiso
fetal se debe finalizar la gestación de manera inm
Tratamiento
- Reposo en cama.
- Tratamiento antibiótico. La profilaxis antibiótica ha demostrado
retrasar el parto, disminuir el número de infecciones maternas, infecciones
neonatales, distrés respiratorio, secuelas neurológicas mayores y la mortalidad
antenatal y neonatal.
- Corticoides. Ver tratamiento con corticoides en APP.
- Tratamiento tocolítico. Si se evidencia dinámica uterina o
modificaciones cervicales en gestaciones con inmadurez pulmonar se utilizarán
fármacos tocolíticos durante 48 horas para permitir la administración de
corticoides y antibióticos. No es conveniente utilizar indometacina debido a
que puede enmascarar la fiebre.